護理不良事件案例分析—中心靜脈導管意外拔除

中心靜脈置管是危重患者建立靜脈通道的重要手段，既滿足了患者病情的需要，也減輕了反復穿刺給患者帶來的痛苦，還減輕了護理工作量。非計劃拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔出的行為，也包括患者轉運途中或醫護操作不當所致的拔管，也包括根據病情仍需靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈導管。非計劃性拔管是醫院內發生率較高的護理不良事件，存在較大的安全隱患及醫療風險，因此對非計劃拔管進行原因分析及對策研究有著重要意義。

案例回顧

01

1.患者一般情況：患者，男性，54歲。診斷：肝昏迷，主因肝硬化30年， 肝區不適兩天，為進一步治療由急診收住。患者入院時神志清、精神差、生活不能自理，跌倒及墜床危險因素評分為4分，懸掛警示標識予以關註，並進行入院健康指導。醫囑：一級護理，低鹽飲食，保肝對癥治療。患者於入院當日由於病情需要於18:00行左側頸內靜脈置管術，術後敷料包紮固定良好，按深靜脈置管護理常規護理，對傢屬進行健康宣教，並囑傢屬在患者翻身或活動時註意保護管路，以免脫出。

2.事件發生經過：置管後第三天21:00值班醫生及護士夜間查房，觀察患者性格行為有所改變，撲翼樣震顫陽性，考慮有肝性腦病可能，遵醫囑給予患者靜脈輸入脫氨藥物，密切觀察患者病情變化。22:00巡視病房，患者安靜入睡，管路通暢在位、22:15患者傢屬呼叫，護士立即至患者床旁，發現患者已經將頸內靜脈導管拔除，立即通知值班醫生，並用碘伏消毒穿刺部位傷口，用無菌紗佈覆蓋包紮，測量生命體征：P為82次/分，R為18次/分，BP為110/60mmHg。醫生為患者查體，囑繼續觀察穿刺部位情況及生命體征變化，於22:30報告護士長，填寫《護理不良事件報告單》，做好護理記錄，床頭交接班。

3. 本案例原因分析

(1) 患者處於肝硬化晚期，血氨升高，意識不清，躁動不安。

(2) 陪護人員對發生脫管風險認識不強，看護不到位。

(3) 護士對高危患者評估不全面，在患者出現精神狀態下未使用保護用具。

02

1.患者一般情況：患者，男性，79歲。診斷：急性腦梗死。患者主因右側肢體偏癱、不能言語，由門診平車推入神經外科。入院時護理查體：患者意識清楚，右側肢體偏癱，肌力一級，左側肢體肌力四級，不能言語。右側留置鎖骨下中心靜脈導管，固定良好，生活自理能力評估為35分，需部分協助，防跌倒評分為9分，為跌倒中危人群，床旁懸掛防跌倒警示標識。

2.事件發生經過：患者住院後第二天6:00護士在病房行晨間護理，6:10陪護為患者打水時，患者自行將中心靜脈導管拔出，護士得知後立即到達患者床前，查看導管端側完好，無殘留，立即報告醫生，給予患者穿刺處消毒、加壓包紮，無菌敷料覆蓋，無明顯滲血。監測T：36.4℃， P：82次/分，BP：140/ 80 mmHg，生命體征平穩。

3.本案例原因分析

(1) 患者急性腦梗死，營養狀況差，語言溝通障礙，患者缺乏自我保護導管能力，精神狀態不穩定、焦慮不安導致拔管。

(2) 護士告知傢屬及陪護留置中心靜脈導管的註意事項及脫管的危害性，均未引起足夠的重視。

(3) 中心靜脈導管管腔較細、材質柔軟而光滑、置入體內長度較短，容易因患者活動不慎將導管抻出。

應急處理流程

患者將中心靜脈管路拔出護士立即至患者床旁查看傷口情況通知醫生評估病情處理傷口囑患者臥床休息、安撫患者密切觀察生命體征變化填寫《護理不良事件報告單》做好護理記錄床頭交接班。

原因分析

1. 患者因素

(1) 患者因疾病導致情緒緊張、煩躁甚至失眠，對留置導管的重要性不理 解、不重視，不配合治療，自行將導管拔除。

(2) 患者舒適度的改變，如疼痛、不適等都可導致患者自行拔管。意識不 清、語言表達障礙、對留置導管極不耐受的患者，都是潛在有意或無意拔管的高危因素。

(3) 患者出汗、皮膚潮濕、低蛋白血癥等，導致穿刺處易滲出，無菌敷料固 定不牢，易發生脫管。

2. 護理人員因素

(1) 護士對留置管路的重視程度不夠、護理經驗不足、肢體約束不當等。護 士責任劃分不明確，對患者巡視不夠，對存在脫管風險的患者缺乏警惕性。

(3) 護士健康宣教缺乏針對性。護士對管道脫岀相關知識掌握不足，不能有 針對性地進行健康宣教，同時患者因個體差異對宣教知識掌握、理解程度存在差異，導致遵醫行為不一，導致拔管。

(4) 護理人力資源不足，工作時間長，倒班頻繁，長期處於過度疲勞狀態, 工作時註意力下降，對潛在風險缺乏預警性，加之低年資、低職稱、低學歷護士在護理人員中比例較高，成為影響患者安全的重要因素。

3. 置管因素

(1) 操作方面：有張力的固定方法，膠佈未使用高舉平臺法固定。

(2) 更換敷料時沿導管方向撕除舊敷料，局部消毒不徹底或者未待幹，敷料 固定不牢固，導致導管脫出。

(3) 導管的標記不清：導管置入時間和類別標記不明確。

4. 疾病因素

肝硬化晚期患者，門靜脈高壓導致食管胃底曲張靜脈破裂出血，腸道積血導致血氨升高，患者出現躁動不安等不同程度的意識障礙。

防范措施

(1) 篩查高危脫管患者，對高齡(年齡＞65)、存在脫管史及風險的患者進 行護理幹預。護理人員應對住院患者發生脫管的高峰時段引起重視，加強護理巡視，有針對性地進行健康宣教，以降低住院患者脫管的發生率。

(2) 由於部分患者存在意識障礙，護理人員在入院宣教中應特別註重對患者 傢屬或陪護人員強調留置管路的重要性及註意事項，特別是對存在脫管高危風險的患者，要妥善固定導管，加強巡視，必要時給予保護性約束。

(3) 重視風險評估，對新入院患者必須進行全面的護理評估，包括年齡、精 神、神志、既往史、脫管史，以便及時發現高危對象及因素，釆取適合個體的護理幹預。提高護理人員脫管風險意識，強化防范意識，對可能發生脫管的危險因素及時釆取護理幹預，做詳細的說明以取得患者及其傢屬的理解和配合。

(4) 健康宣教是降低脫管發生的有效途經之一，可包括以下幾個方面的內 容：穿刺點出血的觀察；置管側手臂的負重要求；穿脫上衣的方法；導管如何保護；帶管沐浴等。可采用多種宣教形式，如口頭教育、文字宣傳冊、視頻等，也可進行反復多次的強化宣教。

(5) 改進導管固定方法，180°去除敷料，常規更換敷料1〜2次/周，在應用透明敷料的基礎上，加用3條膠佈交叉固定導管。更換敷料時，囑患者頭頸偏斜 30°~60°，敷料的走行沿胸鎖乳突肌穿刺點的走向無張力固定，將穿刺點放在敷料的中心位置，先塑型再固定，使患者的頸部可自由活動，沒有緊繃感，提高患者的舒適度。

(6) 及時合理約束患者。有文獻報道，GCS評分在8分以上者為脫管發生的 高危人群。因此，對躁動、諺妄、意識不清的患者根據病情使用保護用具並保證約束帶的有效固定，加強巡視，做好交接班，每班檢查約束帶的固定是否穩妥， 肢端循環是否良好。