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黃褐斑好發於面部，是非常常見的損容性皮膚病。黃褐斑是公認的“斑中之王”，非常難治。
黃褐斑的治療方法多種多樣，例如藥物治療、色素性激光治療、血管性激光治療、強脈沖光治療、美塑療法等。其中，色素性激光主要包括調Q激光和皮秒激光。由於皮秒激光的市場熱度很高，調Q激光似乎已經過時。
但實際上，皮秒激光與調Q激光在特性上各有各的特點和優勢。此外，無論是皮秒激光還是調Q激光，治療黃褐斑的反黑率都很高。調Q激光治療黃褐斑的反黑率大約在60%-70%。皮秒激光治療黃褐斑的應用時間較短，目前尚沒有反黑率的統計。但從臨床經驗看，反黑率並不比調Q激光低。
皮秒激光的特性與優勢
皮秒指的是激光發射的“脈寬”，即脈沖持續時間。而調Q（Q開關）激光的脈寬為“納秒”級。這兩類激光均屬於主要針對色素治療的“色素性激光”。我們知道，美容激光主要通過“選擇性光熱作用”原理發揮治療作用。但其實激光作用於皮膚組織上還可以發揮“光機械（光聲）作用”、“光化學作用”和“光生物調節作用”。
對於色素性激光來說，它們作用於皮膚時，既可以發揮“光熱作用”，也可以發揮“光聲作用”。一般來說，納秒級的調Q，光熱作用＞光聲作用。而皮秒激光則相反，光聲作用＞光熱作用。而毫秒級的激光或強脈沖光，則沒有光機械作用。
理論上，皮秒激光的激光能量短時間傳遞給色素顆粒形成的振動波可以將顆粒震碎的更加細小，減少對周圍組織的熱損傷。這種優勢主要體現在使用短波長（如532nm）爆破表皮斑或紋身時。那麼，皮秒激光在治療黃褐斑方面，也更有優勢嗎？其實不然！
調Q激光治療黃褐斑的原理和方法
目前，國際上仍然推薦“大光斑、低能量、長波長的調Q激光”作為治療黃褐斑的首選色素性激光（叢博士註：註意是首選色素性激光，而非首選激光，實際上基於對黃褐斑發病機制的新認識，越來越多的專傢認為不應首選色素性激光治療黃褐斑）。“大光斑、低能量、長波長的調Q激光”，又被稱為“凈膚激光”，或者“凈膚模式”。使用這種模式治療黃褐斑，主要是基於韓國學者於2010年前後提出的“亞細胞選擇性光熱作用”。
“亞細胞選擇性光熱作用”是指大光斑、低能量模式（<3J/cm2）的1064nm調Q激光，激光的選擇性光熱作用可以集中於黑素細胞的樹突，可在破壞黑素細胞和角質形成細胞中的黑素小體和黑素顆粒的同時，保持細胞核和細胞膜的完整性，從而避免黑素細胞損傷。
我們知道，黃褐斑的黑素細胞處於活躍狀態，極易受到激惹而導致色斑加重和反黑。如果使用中、高能量或者黑色素吸收更好的波長（如532nm），將產生過強的“光熱作用”，此時激惹黑素細胞導致色斑加重的幾率幾乎是百分百的。
自“亞細胞選擇性光熱作用”提出後，大光斑、低能量模式（<3J/cm2）的1064nm調Q激光，便成為治療黃褐斑的首選激光（模式）。
大光斑、低能量調Q激光的參數設置及原理
1、首選1064nm波長：由於1064nm相比短波長（532nm、755nm）激光黑色素吸收率低，可以避免黑色素吸光後產生過多的熱量激惹黑素細胞。
此外，由於大多數黃褐斑均為真皮層有色素沉積的“混合型黃褐斑”。1064nm波長較短波長穿透更深，理論上對真皮深層沉積的黑色素會有比較好的作用。
2、大光斑：指6-10mm光斑。我們知道，光斑越大，穿透越深。這樣也有利於清除真皮深層的黑色素。
另外，某些激光設備（如picosure蜂巢皮秒），是通過調節光斑大小來調節能量的。光斑越大，能量越低。
3、低能量：指＜3J/cm2的能量密度。當然，具體能量需要根據終點反應來判斷。不過，關於終點反應，並沒有統一的標準。這種大光斑、低能量的凈膚激光模式，應用於臨床已經有十餘年的時間。
結果發現，雖然對黃褐斑的消退有比較好的療效，但色素沉著的比例超過了60%。之前的終點反應為色斑周圍皮膚出現輕微紅斑。但要達到這種終點反應，通常要反復多遍數平掃，光斑數通常在1500-2000。
實際上，正是這樣過度的掃描，使能量累積，導致了色素沉著，甚至還有少量色素減退的報道。
目前，有學者提出了新的操作方法，供大傢參考
① 建議隻平掃一遍，避免多遍數重復掃描。
② 光斑數 ≤1000 。
③ 終點反應：延遲性紅斑。即激光術後即刻看不到明顯紅斑。但這種終點反應難以把握。個人建議，以操作一遍後不出現明顯紅斑為宜，尤其是深膚色者。
大光斑低能量調Q激光術後反黑，皮秒激光可否用於治療黃褐斑？
參考文獻：
責任編輯：劉思思
本文來源：從博士護膚課堂
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